Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте




НазваниеЕ. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте
страница3/5
Дата публикации28.06.2013
Размер0.53 Mb.
ТипДокументы
www.lit-yaz.ru > Спорт > Документы
1   2   3   4   5

Синдром удлиненного интервала интервала QT (СУИ QT).

Интервал QT отражает продолжительность общей электрической активности желудочков, включая как деполяризацию, так и реполяризацию, а его удлинение – замедленную и асинхронную реполяризацию миокарда желудочков. В результате этого увеличивается время реполяризации желудочков и появляется предрасположен­ность к тахикардии torsade de pointes («пируэт») и фибрилля­ции желудочков.

Интервал QT у спортсмена считают удлиненным, если его про­должительность, измеренная во втором стандартном отведении ЭКГ и соотнесенная с частотой сердечных сокращений по формуле Базетта (корригированный QT), превышает 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин.

При обнаружении на ЭКГ спортсмена удлиненного интервала QT необходимо исключить возможные приобретенные причины. Среди них могут быть нарушения электролитного баланса (гипокалиемия) и длительный прием некоторых лекар­ственных препаратов, например антибиотиков, антигистаминных средств, противогрибковых препаратов и др.

Спортсменам с пограничными значениями дли­тельности интервала QT показана проба с физической нагрузкой и холтеровское мониторирование.

Выполнение генетического тестирования обяза­тельно в тех случаях, когда необходимо установить окончательный диагноз, определить степень риска и подобрать адекватное лечение.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT является противопоказани­ем для всех видов спорта даже без задокументированных случаев аритмии.

^ Синдром Бругада – это генетически детерминиро­ванное состояние, характеризуемое особым типом ЭКГ в правых грудных отведениях (спонтанная или индуцированная блокадой натриевых каналов арко­образная элевация сегмента SТ более 2 мм) и связанное с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями аритмической природы (синкопе, остановка сердца).

Официальная дата открытия синдрома  – 1992 г. Именно тогда испанские кардиологи, братья Бругада , работающие в настоящее время в различных клиниках мира, впервые описали клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний или ВС вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, и регистрацию специфического электрокардиографического паттерна.

Диагноз устанавливается на основании наличия в семье случаев ВС, блокады правой ножки пучка Гиса (включая преходящую блокаду) и подъема сегмента ST в V1–V3 (рис. 5). У 30% пациентов обнаруживается мутация гена Na+-каналов кардиомиоцитов (SCN5A).



Рис. 5. Синдром Бругада

При этом син­дроме повышен риск развития внезапной сердечной смерти, обусловленной злокачественной желудочковой тахикардией (ЖТ) (устой­чивая ЖТ, фибрилляция желудочков), которая обыч­но возникает ночью при повышении тонуса парасим­патической и/или снижении тонуса симпатической нервной системы. Постоянные тренировки увеличи­вают тонус парасимпатической нервной системы. У спортсменов с синдромом Бругада это приводит к по­вышению риска внезапной сердечной смерти во вре­мя отдыха, сна или в восстановительном периоде пос­ле тренировки.

Спортсмены с синдромом Бругада могут не предъявлять никаких жалоб вплоть до первого приступа, который может закончиться летально. Важно проводить скрининговое обследование близких членов семьи пациентов, умершего в молодом возрасте по причине синдрома Бругада.

Иногда проблема выявляется на обычной ЭКГ, снятой в ходе очередного медицинского осмотра. Степени ЭКГ-проявлений могут быть различны. При сомнениях применяют провокационную пробу.

При пробе с дозированной физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками (изадрин) ЭКГ-проявления синдрома уменьшаются, в то время как при пробе с медленным внутривенным введением антиаритмических препаратов, блокирующих натриевый ток, увеличиваются.

Выявление синдрома Бругада служит абсолютным противопоказанием для занятий спортом.

Катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардияиндуцируемое физической нагрузкой нарушение ритма (чаще всего двунаправленная желудочковая тахикардия) (рис. 6), которая может спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Рис. 6. Полиморфная желудочковая тахикардия torsade de pointes («пируэт»)
За­болевание связано с мутациями генов кальциквестрина и рецептора к руанодину, проявляющимися нарушени­ем высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума.

В отличие от синдрома удлиненного QT-интервала и синдрома Бругада, ЭКГ не отличается от нормальной, поэтому без проведения пробы с физической нагрузкой это состояние остается нераспознанным.

Идиопатическая фибрилляция желудочков, как единственное проявление заболевания сердца, выделена в результате обследования реанимированных людей, информация о которых накапливалась в течение продолжительного времени в Европейском регистре. Частота таких случаев составила 1% от общего числа реанимированных.

Дилатационная  кардиомиопатия  (ДКМП) (2%) – первичное поражение сердца, характеризующееся расширением его полостей и нарушением сократительной функции миокарда.

Заболеваемость в мире составляет 3–10 случаев на 100 тыс. человек в год. Мужчины заболевают чаще женщин. Существуют различные теории развития заболевания: инфекционная, аутоиммунная, генетическая, токсическая. Ни одна из теорий не исключает другой. Как правило, имеет место сочетание факторов. Под действием этих факторов уменьшается количество полноценно функционирующих кардиомиоцитов, что приводит к расширению камер сердца и нарушению сократительной функции миокарда. Развивается хроническая сердечная недостаточность. Проявления ДКМП включают застойную сердечную недостаточность, нарушения ритма и тромбоэмболии (возможно наличие как одного, так и всех трех признаков).

Заболевание развивается постепенно, жалобы длительное время могут отсутствовать. Однако аритмии, вклю­чая наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, нарушения проводимости, могут появиться на самых ранних стадиях заболевания.

У спортсменов на начальных стадиях заболевания действует закон Франка – Старлинга (степень диастолического растяжения пропорциональна силе сокращения волокон миокарда). Сердечный выброс сохраняется также за счет увеличения частоты сердечных сокращений и уменьшения периферического сопротивления при физической нагрузке.

Диагноз на ранних стадиях поставить трудно, поскольку спортивному сердцу свойственна дилатация желудочков. В этом случае могут помочь биопсия сердца и магнитно-резонансная томография. В случаях пограничных значений фракции выброса (менее 60%) показано проведение пробы с физической нагрузкой. Отсутствие значимого прироста фракции выброса на пике нагрузки свидетельствует в пользу патологической дилатации левого желудочка.

ДКМП – абсолютное противопоказание для занятий спортом.

^ Разрыв аорты, как правило, связан с аневризмой – патологическим расширением аорты. Разрыв аневризмы аорты (2% от всех причин ВС в спорте) (прикрытый или открытый) сопровождается гиповолемическим шоком и чаще всего заканчивается ВС.

Предрасполагающие факторы у лиц молодого возраста:

  • аневризма аорты у членов семьи;

  • синдром Марфана;

  • коарктация аорты;

  • сифилис;

  • системные васкулиты;

  • механические, химические и токсические воздействия.


Аневризму аорты можно выявить при ЭхоКГ-исследованиях. В сложных случаях помогут магнитно-резонансная томография и ангиография.

Настороженность должны вызывать те виды спорта, где требуется высокорослость (баскетбол, волейбол), куда отбираются нередко марфаноподобные типы.

Здесь будет уместно подробнее остановиться на синдроме Марфана, поскольку этот синдром многими авторами отмечается как причина ВС в спорте.

Основной причиной смерти мо­лодых людей и спортсменов, страдающих этим забо­леванием, является дилатация, расслоение и разрыв корня аорты.

Синдром Марфана представляет собой аутосомно-доминантное заболевание соединительной тка­ни, встречающееся в популяции с частотой 1:5000. В классическом варианте наблюдаются изменения костной, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, глаз и кожи.

Обследование пациентов с подозрением на синдром Марфана должно включать сбор личного и семейного анамнеза, оценку объективного статуса, эхокардиографию и генетическое тестирование.

Особо тщательно следует обследовать высоких де­тей и подростков, начинающих свою спортивную ка­рьеру в баскетболе или волейболе. Высокий рост, гипермобильность суставов, осанка и специфика костной системы – внешние признаки синдрома.

При обследовании пациентов врач должен удостовериться в отсутствии прогрессирования дилатации корня аорты и риска развития ее рас­слоения.

Для пациентов с синдромом Марфана приемлемы фи­зические нагрузки низкой интенсивности в качестве ле­чебной физкультуры. Однако им следует из­бегать контактных видов спорта и тяжелой физической нагрузки из-за опасности повреждения глаз и аорты. Пациенты без расширения аорты, но с пролапсом митрального клапана могут заниматься бесконтактными видами спорта с нагрузкой умеренной интенсивности (бег, велосипедный спорт, плавание и теннис).

^ Врожденные заболевания сердца (2%), как правило, диагностируют в раннем возрасте. Однако бывает, что врожденные пороки выявляются уже при занятиях спортом.

В каждом конкретном случае поступают индивидуально. При показаниях назначают оперативное лечение, после чего решается вопрос о допуске к занятиям спортом.

При гемодинамически незначимых пороках не показаны нагрузки высокой интенсивности.

К врожденным заболеваниям сердца могут быть отнесены и малые аномалии (дополнительные хорды, особенности строения перегородок, сосочковых мышц и др.), которые могут повлиять на гемодинамику и электрогенез миокарда. ЭхоКГ служит основным методом диагностики врожденных заболеваний сердца.
^ Нарушения ритма сердца у спортсменов и внезапная смерть

В последние десятилетия было показано, что обязательная выраженная синусовая брадикардия у атлетов как признак тренированности, даже у спортсменов, тренирующих качество выносливости, – такой же миф, как и обязательная гипертрофия миокарда.

Если брадикардия менее 40 уд/мин не сопровождается жалобами, синкопами, при проведении ЭКГ и ЭхоКГ не выявлено патологии, ЧСС адекватно нагрузке, то спортсмену необходимо исключение ОХИ и ежегодное клиническое наблюдение. Лечение обычно не требуется. Разрешены все виды спорта.

Если значимая брадикардия сопровождается симп­томами, такими как: головокружение, пресинкопальные или синкопальные состояния, усталость при физической нагрузке, рекомендовано выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ и пробы с физической нагруз­кой. При подозрении на наличие морфологических из­менений сердца обязательно проведение других углубленных исследований (в том числе электрофизиологического). На время обследования необходимо прекращение тренировок. Дальнейшая тактика по допуску к занятиям спортом будет зависеть от полученных данных при объективном обследовании.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада I и II ст. 1-го типа нередко встречается у спортсменов. И, также как и при брадикардии, это следствие повышенного тонуса парасимпати­ческой и сниженнной активности симпатической вегетативных нервных систем.

АВ-блокады обычно регистрируют во время сна и в покое.

При отсутствии жалоб, морфологических изме­нений сердца при ЭхоКГ и исчезновении АВ-блокады во время физической нагрузки, другого обследования не требуется. Разрешены все виды спорта.

АВ-блокада II ст. 2-го типа или III степени определяют не часто. В этом случае требуется проведение углубленного кардиологического обследования спортсмена. При отсутствии симптомов кардиологических заболеваний (боли в области сердца, перебоев, сердцебиения и др.) желудочковых аритмий во время физической нагрузки и отсутствии выраженной брадикардии в покое (ЧСС более 40 уд./мин) показаны динамическая и статическая нагрузки умеренной интенсивности (I AB+II AB) (см. табл. 1). При наличии симптомов брадикардии или морфологических изменений сердца ставится вопрос об имплантации электрокардиостимулятора. Вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально в зависимости от выраженности и этиологии морфологических изменений.

Суправентрикулярная экстрасистолия – широко распро­страненный феномен у спортсменов. Необходимо тща­тельно собрать анамнез, оценить объективный статус, провести ЭхоКГ, исследование щитовидной железы и электролитов сыворотки крови. При отсутствии изменений и жалоб, даль­нейшее обследование и лечение не требуются. Разрешены все виды спорта.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия может быть представлена АВ-узловой возвратной тахи­кардией, ортодромией АВ-возвратной тахикардией с дополнительными путями проведения или эктопичес­кой предсердной тахикардией.

АВ-узловая возвратная тахикардия – это самая распространенная форма суправентрикулярной реципроктной тахикардии, в том чис­ле у спортсменов. В ее основе лежит механизм повторного входа импуль­са (re-еntry), вовлекающий АВ-узел, прилегающие уча­стки предсердия, а также медленные и быстрые допол­нительные пути (которые связывают АВ-узел с предсер­диями в единый путь проведения).

Обследование спортсменов с АВ-узловой возвратной тахикардией включает сбор анам­неза с подробным выяснением характера возникновения тахикардии и сопровождающих ее симптомов.

Суправентрикулярные аритмии могут сопровож­даться такими симптомами как: сердцебиение, усталость, дискомфорт в грудной клетке, одышка, головокружение или синкопе.

Для уточнения диагноза во время арит­мии должна быть зарегистрирована ЭКГ, поэтому таким спортсменам показано выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ. Электрофизиологическое иссле­дование целесообразно для определения возможности осуществле­ния катетерной абляции с целью устранения аритмии. Катетерная абляция стала предпочтительным мето­дом лечения этого нарушения у атлетов.

После проведения абляции разрешены все виды спорта. Если абляция не выполнялась, а пароксизмы редкие и гемодинамически незначимые при отсутствии кардиологических заболеваний, также разрешены все виды спорта кроме сопровождающихся высоким риском травматизма (см. табл. 1).

Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW)электрокардиографический феномен преждевременного возбуждения желудочков с возможными пароксизмальнми аритмиями (реципроктная тахикардия, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков).

Распространенность синдрома среди спортсменов 0,1-0,3%.

Обследование пациентов с преждевременным возбуждением желудочков включает: сбор анамнеза, оценку объективного статуса, ЭКГ и ЭхоКГ.

Считается общепризнанным, что риск внезапной сердечной смерти у атлетов с преждевременным возбуждением желудочков, случайно выявленным при ЭКГ в 12 отведениях (при отсутствии морфологичес­ких изменений сердца) низок, но вполне реален. Сте­пень риска в этом случае определяется при электрофизиологическом исследовании. Высокий риск – это: короткий интервал RR (в настоящее время пороговое значение менее 240 мс во время спровоцированной фибрилляции предсердий), множественные дополнительные пути и быст­рая индукция фибрилляции предсердий.

В настоящее время из-за высокой эффективнос­ти и редких осложнений методом выбора при лече­нии спортсменов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков является катетерная абля­ция дополнительного пути проведения.

При отказе от хирургического вмешательства или высоком риске его проведения к участию в спортивных соревнованиях допускаются только те, у кого при электрофизиологическом исследовании не обнаруживают­ критерии высокого риска, указанные выше. Во всех остальных случаях катетерная абляция должна быть выполнена в обязательном порядке.

Следует заметить: у детей младше 12 лет с синдромом WPW риск развития фибрилляции предсердий и/или внезапной сердечной смерти счи­тается мнимым и оценка степени риска может быть отложена.

Распространенность фибрилляции и трепетания предсердий среди спортсменов досто­верно неизвестна, хотя считается, что это нарушение ритма встречается у них чаше, чем в популяции. Приблизительно в 40% случаев определяют возможную причину аритмии (например WPW-синдром, кардиомиопатия или бессимптомный миокардит).

Употребление допинговых ана­болических стероидов также может способствовать воз­никновению фибрилляции и трепетания предсердий у спортсменов.

Участие в спортивных соревнованиях спортсменов с морфологическими изменениями сердца и фибрилляцией (трепета­нием) предсердий возможно только после проведения успешной катетерной абляции и отсут­ствии рецидива аритмии в течение 3 месяцев и более.
1   2   3   4   5

Похожие:

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconСвязь центральной регуляции и вариабельности кардиоинтервала в прогнозированиИ...
Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и...

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconРоссийской федерации
Среди причин внезапной смерти работников локомотивных бригад особого внимания заслуживают сердечно-сосудистые заболевания, суицидальные...

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconМаяковский Владимир Владимирович
В 1906, после внезапной смерти отца, от заражения крови, семья Владимира Маяковского переезжает в Москву. В москве он поступил в...

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconИсповедь гипнотизёра книга третья эго или профилактика смерти
Февральская оттепель, ночь Шепчутся капли, с глу­хим стуком падают талые комья

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconПаблик рилейшнз в спорте
П63 Имидж спортсмена: Паблик рилейшнз в спорте. Научно-методическое издание. Часть К.: “чпп” 2003. 144 с

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconКомплексно-целевая программа Профилактика наркомании, токсикомании
Циклограмма деятельности педагогического коллектива по реализации комплексно-целевой программы «Профилактика наркомании, токсикомании...

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconПечатное издание моу «Заволжская сош» ишкол Заволжского образовательного округа
Целью этих соревнований является: пропаганда здорового образа жизни; профилактика детской безнадзорности; привитие гигиенических...

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconПедагог-психолог Грязнова Э. А. Мдобу №103 г. Орск Профилактика агрессивного...
...

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте iconПлан работы Совета профилактики правонарушений
Цель: предупреждение противоправного поведения учащихся мкоу«Большезадоевская сош», профилактика курения и пьянства, употребления...

Е. А. Гаврилова, Г. М. Загородный, Е. А. Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте icon-
Корреспонденты Ли Л. Н., Макаренкова С. В., Чекмарева А. Р., Бомбенков Д., Гаврилова И



Образовательный материал



При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
www.lit-yaz.ru
главная страница